※個人情報の利用目的※
このフォームに記入された個人情報は、当会の会報等発送先の管理にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
このフォームは、広島県作業療法士会から送られる郵便物を「勤務先」に送るか「自宅宛」に送るかの「郵送先区分」を変更するためのフォームです。
勤務先変更・自宅住所変更などの異動届は、
異動届のフォーム（ここをクリックして下さい）
から提出をお願いします
広島県作業療法士会 郵送先区分変更連絡・お問い合わせフォーム（入力）
郵送先区分変更・問い合わせの選択
１．郵送先を勤務先に変更
２．郵送先を自宅に変更
３．問い合わせ
選択肢のいずれかを選択してください
広島県士会会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
会員でない方の申込・問合せは受け付けません
生年月日
本人確認のため、生年月日を記入して下さい。書き方は自由です
氏名
氏と名の間にスペースを入れて下さい
所属施設名
所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」 より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
自宅宛の理由
Ａ．勤務していない（あるいは常勤で勤務していない）
Ｂ．産休・育休・病休等で勤務先に出勤していない
Ｃ．その他（理由を備考欄へお書き下さい）
Ｄ．年間500円を支払うので自宅宛郵送を希望する
Ｅ．勤務先に郵送先を変更
Ｆ．問い合わせ
自宅宛を希望される場合は、その理由を選択して下さい。
「勤務先が一人職場である」の場合は、自宅へ送る理由とはなりません。
自宅住所
〒： 住所： 電話番号：
郵送先を「自宅」に変更される方は、確認のため自宅住所・郵便番号を記入してください
備考欄
自宅宛の理由（その他）やお問い合わせは、この欄に記入してください。
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