※個人情報の利用目的※このフォームに記入された個人情報は、当会の活動にのみ利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。
※記載頂いた情報は、取りまとめて一覧表形式にして当会ホームページで公表すると共に、県内作業療法士養成校のオープンキャンパス等で作業療法士受験希望者に配布しますので、そのことを了承頂いた上で記載してください。
ＯＴ見学受け入れ　連絡・お問い合わせフォーム（入力）
受け入れ可能・問い合わせの選択
「受け入れ可能」または「問い合わせ」のいずれかを選択してください
担当者会員番号
広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
担当者氏名
受け入れ担当者の氏名を記入下さい（担当者は正会員に限ります）
受け入れ施設名
受け入れ施設を全角３０文字以内で記入下さい
連絡先電話番号
連絡が取れる電話番号を記入してください
E-mail
ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
E-mail（確認用）
E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
受け入れ可能日
８月の夏休み期間で受け入れ可能な日時を自由な形式で記入下さい
見学可能分野
見学できる分野を自由な形式で記入下さい
ﾘﾊ部門職員数
ﾘﾊ関連専門職の人数を記入下さい。（多数　との回答でも可）
公文書の有無
公文書が必要な場合、チェックして下さい
電話連絡時間帯
高校生からの電話連絡を受けられる時間帯を選択して下さい（複数選択可）
期間外見学受け入れ可否
夏休み期間以外でも見学が可能か否か選択して下さい
備考・問い合わせ内容
備考・お問い合わせがある場合、この欄に記入してください。１週間以内に返信します
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