他県ＯＴ会会員の方は、次の項目に会員である証明を添付して下さい

他県ＯＴ会会員は、必ず所属県士会の会員である証明書を添付して下さい。（写メで可）

広島県OT会員以外は99999と記入してください

氏と名の間に全角スペースを入れて下さい

所属施設を全角３０文字以内で。無い場合は自宅と記入

連絡が取れる電話番号を記入してください

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