※個人情報の利用目的※
　このフォームに記入された個人情報は、陽溜まりの会・認知症カフェ　参加協力申込の処理および疑義事項に対する問い合わせや必要な情報を電子メールなどでご連絡することのみに利用し、これ以外に利用する場合は、事前に利用目的を示した上で各個人の承諾を得て利用します。

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※入力された個人情報の共有※
　日本作業療法士協会の会員番号を記入された場合、陽溜まりの会・認知症カフェ　参加協力記録を日本作業療法士協会へ提出します。記入されていない場合は、日本作業療法士協会への情報提出は一切行いません。

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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です。

参加申込・問合せの選択*	１．参加協力申込 ４．問い合わせ （必須）選択肢のいずれかを選択してください 当会会員のみ申込可能です
広島県ＯＴ会番号*	（必須）広島県ＯＴ会会員番号を記入して下さい
日本ＯＴ協会番号*	（必須）日本ＯＴ協会番号会員番号を記入して下さい 未入会・退会された方は「0」と記入して下さい
お名前*	（必須）姓と名の間に全角空白’　’を入れてください（例：広島　太郎） 広島県ＯＴ会のデータベースと氏名が異なる場合は申込保留となります。氏名変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
Email *	（必須）ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください
Email（確認） *	（必須）E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。
勤務先*	（必須）現在の勤務先を記入してください（勤務していない方は「自宅」と記入して下さい） 広島県ＯＴ会のデータベースと勤務先が異なる場合は申込保留となります。勤務先変更者は先に異動届を提出して下さい（ここをクリック）
連絡先電話番号*	緊急の連絡を行える電話番号を記入して下さい
認知症研修修了状況*	１．認知症研修基礎課程修了 ２．認知症研修実践者課程修了 ３．認知症研修指導者課程修了 ４．問い合わせです （必須）選択肢のいずれかを選択してください
希望協力会場*	若年性認知症の集い　東部（第１土曜）　 若年性認知症の集い　広島（第２土曜） 広島市（庚午）認知症カフェ（第３土曜） 若年性認知症の集い　西部（第４土曜） 問い合わせです （必須）協力を希望する会場を選択してください。複数選択可
備考・問い合わせ	備考・その他問い合わせ事項はこの欄に記入してください。１週間以内に返信します。