広島県作業療法士会会員番号を記入して下さい
会員でない方の総会書面採決は受け付けません

氏と名の間にスペースを入れて下さい

本人確認のためです。形式は問いません。生年月日を入力して下さい

連絡が取れる電話番号を記入してください

ドメイン名「@hiroshima-ota.jp」　より返信が行われます。必ず受信設定を行ってください

E-mail確認用にコピー＆ペーストせずに手入力して下さい。

個人委任がある場合、この欄に記入してください。
委任した会員が欠席した場合は、出席者の多数意見に従うこととします

総会書面採決で「Ｄ．以下の議案に反対します」を選ばれた方は、反対の議案にチェックして下さい
上記を選択していない場合は、チェックをされても無効となります